背 景
个案基本情况
人口学资料：G某，男，19岁，苗族，无宗教信仰，某重点大学在校学生，来自农村，家庭经济条件一般。本科一年级时初次来访。
初始印象：来访者身高约1米65，体型微胖，头小，眼睛大，牙齿不整齐，面部青春痘严重;衣着色调暗，不整洁;嘴巴微张，眼睛充血，眼神慌乱;躯体动作多，抠指甲，甩手，抖腿;话语较少，口齿不清，语调平淡，内容枯燥，情感匮乏。像只无所适从的小老鼠。
主诉：失眠心慌，胡思乱想，烦躁易怒，情绪不佳，兴趣下降，注意力不集中，行事拖延，无法正常学习，偶有轻生念头。
以往咨询经历及个案对此评价：初二暑假某日，来访者独自在家，担心自己冲动跳楼，从此开始强迫思维，伴有失眠。持续两三个月后，神志昏沉，严重影响学习效率，遂到医院就诊，医生建议服用抗抑郁药物，服药一个月后自行停药，没有跟进治疗。高中时状态持续不好，永远睡不醒，每天都像在熬夜。高三时焦虑严重，上课无法集中精力听讲，再次就医，但不愿服药。进入大学后经常胡思乱想，幻想自己无所不能，又对自己评价极低，经常失眠，上课注意力不集中，听不懂，无法和人正常交流，易激惹。考试不及格后更加沮丧、焦虑，并患有肠胃炎。大学一年级下学期到某三甲医院诊断为焦虑障碍，开始服药治疗和心理咨询。
1.2 家庭情况及重要生活事件
1.2.1 家庭主要成员
主要家庭成员包括父母和哥哥(年长两岁)，咨询中很少提及家人。来访者十岁之前由母亲抚养，小学五年级后，母亲离家到外省打工。母亲嫌弃父亲没本事，羡慕别人家的孩子有出息。记忆中母亲很暴躁，曾砸破父亲的头。其母不太了解来访者的病情，认为他就是想不开、睡不着。来访者目前与母亲一周联系一次。
父亲在来访者两岁时开始外出打工，在家时间不多。家人认为父亲老实，常吃亏，父亲迁就母亲。来访者认为父亲很温和，自己考上大学他非常开心。父亲关心来访者的病情，会研读抑郁症、焦虑症等相关的书籍，来访者生病后父亲来学校陪读两周。
哥哥小时候听话、学习好。来访者调皮、学习成绩很差，经常被拿来与哥哥作比较。初中之后，来访者成绩反超哥哥，考入重点大学，哥哥考入当地一所二本院校，兄弟俩平时交流不多。
1.2.2 以往重要经历
来访者年幼时(前俄底浦斯期)，有时在漆黑的深夜独自醒来，非常害怕，母亲在邻居家看电视，听见其哭喊才回来。有时醒来发现自己被独自反锁在家里，周围沉寂，非常恐惧又无人可求助，只能通过拜菩萨来缓解恐惧，类似记忆有很多。
来访者学前期调皮捣蛋，和村里小伙伴一起上房、跳墙，经常受伤，鼻子摔断后由于处理不当留下鼻炎后遗症。曾撬锁溜进爷爷家偷拿东西吃。
小学期间来访者学习成绩很差，五六年级时曾在学校被老师体罚。五年级时母亲去外省打工，来访者傍晚独自蹲在路边等母亲回来，看到有人走过来就迎上去，无数次失望。晚上一个人睡觉非常害怕，不敢关灯。来访者放假后回爷爷奶奶家住，在网吧通宵打游戏，爷爷奶奶管束不力。
初中时来访者状态很糟糕，很害怕不小心弄死自己，每天在焦虑和恐惧中度过，失眠，几天不和人说话，在家除了看电视什么也不做，学习成绩下降。初三时母亲回来探望过他一次之后成绩变好，随后机缘巧合考入重点高中。
高中阶段来访者失眠严重，每天昏昏沉沉，上课没办法集中精力听讲，以极大的毅力强迫自己看书自学，最终考入重点大学。人缘不错，经常和同学在网吧通宵打游戏。
上大学后来访者强迫思维严重，无法集中注意力。刚开始和舍友关系很好，后来认为对方看不起自己，有过冲突。小组作业时来访者和同学合作很不愉快，认为对方不重视自己，也认为自己能力不行。来访者对睡眠特别关注，总认为自己没睡好。他经常发狂，想整容，幻想自己成为人群焦点。来访者期末有两门功课不及格，非常焦虑。没有恋爱经历，计划把女生分为10个等级，将每个等级的女生都追求一遍。
评估与分析
2.1 症状评估与诊断
来访者在某三甲医院心理科被诊断为焦虑障碍，服用氟西汀，定期复查，医生建议配合心理咨询。
心理测验结果显示，SCL-90中强迫状态、人际关系敏感、抑郁、焦虑、其他项目5个因子得分≥2，明尼苏达测验显示其抑郁、癔症两项得分异常。
2.2 来访者心理功能评估
自我：自我评价低，对外貌、能力、人际关系评价都不满意。自我同一性差，幻想自己无所不能，实则自卑;面对自尊威胁时非常焦虑，缺乏内部适应性。
关系：在人际关系中感觉不安全，认为别人看不起自己，以审慎警惕的眼光看待他人，与家人联系少，亲密朋友少，没有恋爱经历。
适应：使用躯体化、幻想、投射等低级防御机制。
认知：智力正常，学习能力强，但自我觉察能力和情感体验差。
学习与娱乐：对待学习很有上进心，试图学习更多知识，但缺乏持久性，做事浅尝辄止。业余爱好少，爱打游戏。
2.3来访者核心防御机制
躯体化：咨询初期患有严重肠胃炎，体重减轻，咨询后期症状消失，体重回升;来访者经常说自己因为没睡好脑子不清醒，事实上舍友都听见他晚上睡觉打呼噜。
投射：内心对自己不满意，认为周围同学看不起他，嘲笑他，因舍友喊他“学霸”而受不了，认为对方在嘲笑他，起过冲突。
付诸行动：同时学习多种课外软件，试图满足自己内心无所不能的自大，结果“贪多嚼不烂”，自我感觉更糟。
隔离：情感体验差，咨询时只描述具体事件，无法进行情感体验。与家人联系很少。
白日梦：不切实际地幻想，想要学习催眠后控制别人;整容成明星，万众瞩目;把女生分成10个等级，将每个级别的女生都追求一遍等，咨询后期意识到这些想法非常荒谬。
2.4 个案概念化
来访者的人格发展固着于未分化的口欲期，处于“共生”状态。年幼时，多次醒来找不到母亲，中、高考时父母均不重视，生病后母亲不重视等事实可推测其母亲不够细致，不能同调来访者，没有提供恰当的镜映，来访者的全能性夸大自恋不能被驯化，没有发展出核心抱负。父亲在来访者两岁时即外出打工，现实中的父亲缺位，心理上的父亲被母亲及家人贬低，也不能提供理想化客体。上学后，在学校遭遇老师体罚，老师或其家人都无法充当可内化的自体客体，没有机会通过孪生自体形成补偿性结构。三极自体均发展失败，导致来访者的核心自体没有发展为内聚性自体，容易破碎。
母亲离家外出打工时，不完美但未分化的母亲再次让来访者体验致命的失望，激起来访者自恋性暴怒。来访者退行至婴儿期的全能自恋，害怕任何对于自己身体自体失控的迹象。而此期出现的失眠、头疼等躯体化症状，致使来访者沉浸于失控的恐惧之中，初、高中阶段来访者都经历着自杀一般的绝望，害怕不小心弄死自己。父母均外出打工，为生计奋斗，可能是来访者可理想化的部分，在得到母亲安抚后(母亲回来探望)来访者能克服困难，完成学业，考入重点大学。
升入大学后，考试不及格、与舍友相处不愉快、肠胃炎等刺激导致来访者自体破碎，来访者再次防御性地退行到婴儿期夸大自体。失眠、强迫性思维触发自恋性暴怒，攻击自己身体和精神上的失败，同时也攻击令人失望的父母，表现为来访者经常发狂、易激惹等问题。来访者既缺乏由母亲镜映发展的恰当抱负，也缺乏由父亲价值观等引领的理想化，从而表现得好高骛远、浅尝辄止，现实生活中也很难体验到充实和快乐。
50多次的咨询，咨询师不断地共情和镜映，来访者逐渐将咨询师看作可内化的自体客体，内聚性自体开始发展。
咨询目标
咨询师评估来访者的问题属于生命早期因缺乏镜映而导致的自恋性障碍。采用动力学取向，配合认知疗法、沙游疗法等进行心理咨询。
短期咨询目标为改善睡眠，缓解因应对考试、求职等现实中面临的具体问题而产生的焦虑;长期目标为通过共情，提供稳定的陪伴和恰当的镜映，帮助来访者内化新的客体关系，帮助其客观地看待自己和尊重他人，适应现实生活，获得内心的踏实稳定，驯化其无所不能的自恋，重建自体。
咨询过程
4.1 第一阶段：处理危机，稳定情绪，初步建立咨询关系(第1~8次咨询)
首次咨询时来访者情况很糟糕：持续一周睡眠状况不好，控制不住胡思乱想、烦躁，与舍友发生冲突，并患有严重的肠胃炎，偶尔有轻生的想法。咨询师立即启动学校危机干预系统，联系辅导员陪同来访者就医，并通知家属前来陪读。
前5次咨询，来访者语言匮乏，无法连贯地表达情感或叙述事件，只是空洞地述说自己很烦，控制不住胡思乱想。眼神慌乱，眼睛布满血丝，手脚小动作不断，担心吃药有副作用，对于学校要求其休学感到很焦虑。
咨询师首先打消来访者对药物的疑虑，督促其按时到医院复查，和学院沟通，暂缓其休学程序，消除来访者对于休学的焦虑。鉴于来访者语言表达能力不佳，此阶段进行了3次沙盘疗法，沙盘咨询师的陪伴和倾听，为来访者提供了情绪宣泄的渠道。沙盘中每次都出现摄像机和两个挨在一起的一模一样的人偶，反映了来访者对陪伴和镜映的需要。6次咨询后，来访者情况已基本稳定，第7次咨询进入期末考试阶段，来访者焦虑再次升级，又开始出现失眠、烦躁。咨询师一方面与来访者探讨应对考试的具体方法，另一方面陪伴来访者体验焦虑情绪，帮助来访者学会带着焦虑应对考试。8次咨询后来访者期末考试所有科目全部通过，焦虑感降低。
本阶段咨询师倾听和陪伴来访者，帮助来访者度过应激反应期，与来访者建立了良好的咨询关系，来访者反馈每次咨询完后感觉很放松，恐慌、烦躁、失眠等严重的病态症状减轻，医院复诊认为来访者情况平稳，可以正常学习生活。
4.2 第二阶段：搜集资料，评估问题，确立咨询目标(第9~15次)
此阶段来访者情况趋于平稳，咨询师与来访者商讨咨询目标，确定咨询方案。来访者情感隔离严重，内心积压了失控、无序、恐慌、焦虑等强烈的负性情绪，但是无法准确地描述，只是笼统地说自己很烦。梳理自己的早期经历时，来访者叙述的内容枯燥乏味，没有情感。来访者有很多不切实际的幻想。有一段时间来访者打算学习催眠，目的是控制他人;对自己的外貌不满意，计划整容成明星，达到万众瞩目的效果;将所有女生分成10个等级，打算将每一个级别的女生都追求一遍;和同学合作时一方面担心自己能力不够，另一方面又抱怨同学对他不够重视，合作不愉快。对于学习、考试、实习等没有合理规划，缺乏行动力。他担心学校编排的专业课程没有用，不断地学习计算机编程、参加英语培训、学习冷门专业知识，但都坚持不下去。此阶段另一重要问题是来访者担心自己因睡眠不好而不能集中注意力，进而导致胡思乱想，但事实上室友听到他睡觉时打呼噜。
这一阶段的咨询，咨询师帮助来访者应对当下学习生活中的问题，与来访者一起制订学习计划，并讨论人际关系中出现的问题，指导来访者辨别和体会自己的感受，教授来访者运用正念减压等技术应对失眠和焦虑。
4.3 第三阶段：深入访谈，恰当镜映，重建来访者自体感(第16~54次咨询)
这一阶段，来访者对待咨询师的态度发生变化，由“没有注意到，咨询室的一切东西都没有注意到”，转变为评价咨询师：“皮肤不好，像四十多岁(咨询师实际三十岁)”“咨询师的工作很轻松，咨询就是随便聊聊天而已，咨询没有太大效果(但每次按时前来)”，咨询结束时会感谢咨询师，发短信会加“尊敬的”“亲爱的”等称谓，要求咨询师帮忙办理一些私人事件等。来访者出现自体客体移情，继而其情感隔离开始松动。在咨询中会自然地回忆起早年经历：幼儿时期黑暗中独自醒来时的极度恐惧;妈妈出去打工后的孤独无助;调皮捣蛋时的无知无畏;初高中生病后的艰辛和无奈。咨询师与来访者一起回忆经历，帮助来访者命名这些感受，同时也梳理其目前在人际关系中的感受。来访者对于父亲生病不去医院很担忧，对于母亲没办法劝服父亲感到无奈，羡慕某同学很有目标，做事有始有终。咨询师的反移情感觉来访者开始有了生气，咨询不再枯燥无聊。
第40次咨询后，医生将药量减半。来访者现实功能明显增强，通过了英语六级考试，专业课成绩不错，不再纠结自己外貌的问题，意识到自己以前打算学习催眠、整容这些想法很荒唐，和同学相处时也少了抱怨和不满，所担心的问题开始回到实际，主要焦虑继续考研深造还是找工作就业。
讨论与总结
5.1咨询效果
经过50多次咨询后，来访者发生很大变化，自体感萌发生机，医生反馈来访者强迫思维等症状已经消失，焦虑程度减轻，可考虑停药。辅导员和其他老师、同学反映来访者面貌发生了很大变化，整个人清爽、接地气了。来访者自述：“以前就像小老鼠，没命地往前奔，丧失了目的，丧失了意识，现在是有梦想的人，虽然实现起来有点困难。”来访者现实功能有了很大改变，人际关系改善，肠胃炎康复，成功考取了更高级别学校的研究生。
来访者在早年成长过程中没有得到恰当的镜映，核心自体不够稳固，成年后心理问题比较严重。50多次的咨询过程中，咨询师陪伴来访者度过了现实中面临的“难关”，形成了良好的咨询关系，扮演了可内化的客体，但其自体重建才刚刚开始，想要真正内化自体客体，形成恰当的自尊、自恋，仍需要长期咨询，来访者答应到新的学校继续接受心理咨询。
5.2咨询过程的分析和反思
(1)来访者处于急性发作期时，及时转介医院进行诊断，明确是否需要服药治疗，是否属于心理咨询范畴非常重要。本案例中咨询师同时也是学校老师，帮助来访者协调解决现实困境，号召辅导员、同学建立起社会支持系统，对稳定来访者病情及其后期康复起到了很重要的作用。
(2)本案例中咨询师也存在自恋不恰当的问题，但与来访者相比，咨询师核心自体稳固。咨询师与来访者存在同样的问题，一方面利于形成咨询同盟，另一方面也会导致咨询师移情、反移情严重，卷入过多。咨询中段，来访者贬低咨询师的衣着容貌、否定咨询师的工作付出和工作价值，这种自体客体移情以及咨询师与来访者的某些相似情感(如对父母的失望和不满)引发了咨询师强烈的焦虑和挫败，咨询师不能够保持中立，咨询工作停滞不前，甚至还影响到自己的生活。咨询师及时寻求督导和进行自我体验，识别了自身焦虑，意识到助人愿望太过强烈，在咨询后期更注意自我觉察，保持中立，更注重当时当下体察来访者的感受。咨询师本身是治疗工具，健康稳固的人格是重要的疗效因子，如果自身盲点太多，会影响中立和共情，严重时会伤害来访者或者自己，因此，保持自我觉察、接受督导和进行自我体验非常重要。
